Острое нарушение мозгового кровообращения относится к числу состояний, последствия которых затрагивают сразу несколько систем организма. Наряду с двигательными и когнитивными нарушениями у значительной части пациентов возникают расстройства речи — как способности говорить, так и способности понимать обращённую речь. Эти нарушения могут проявляться в разной степени: от лёгких затруднений при подборе слов до выраженной неспособности к речевому общению.

Настоящий материал предназначен для пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, и их близких. Цель — предоставить объективную информацию о природе речевых расстройств, принципах их коррекции и роли различных специалистов в процессе реабилитации.

Дополнительные информационные материалы по вопросам восстановления речи после неврологических нарушений доступны по адресу https://rechistart.ru/

Виды речевых нарушений после инсульта

Речевые расстройства, возникающие вследствие поражения головного мозга, не являются однородными. Их характер и выраженность определяются локализацией очага поражения, его объёмом и индивидуальными особенностями пациента.

Афазия — нарушение речевой функции, при котором страдает сама языковая система. В зависимости от зоны поражения афазия может проявляться по-разному. При моторной афазии пациент понимает обращённую речь, но испытывает выраженные затруднения при попытке говорить самостоятельно: речь замедлена, фразы короткие, подбор слов труден. При сенсорной афазии нарушается прежде всего понимание — пациент может говорить относительно свободно, однако речь теряет смысловую связность. При амнестической афазии основная трудность состоит в невозможности вспомнить нужное слово при сохранном понимании и относительно сохранной речи.

Дизартрия — нарушение, при котором языковая система остаётся сохранной, однако нарушается моторная реализация речи. Пациент знает, что хочет сказать, и может это написать, но произношение смазано вследствие нарушения тонуса и координации мышц артикуляционного аппарата.

Оба нарушения могут присутствовать одновременно, что требует специфического подхода к диагностике и планированию реабилитационных мероприятий.

Принципы диагностики и оценки

Оценка речевых нарушений является частью комплексного неврологического обследования пациента. В острый период проводится первичная клиническая оценка с целью определения наличия и характера речевых расстройств. По стабилизации состояния пациента выполняется углублённая логопедическая диагностика, результаты которой служат основой для составления индивидуального реабилитационного плана.

В ходе логопедического обследования оцениваются:

• состояние импрессивной речи (понимание слов, фраз, текста);
• состояние экспрессивной речи (возможность самостоятельного высказывания);
• состояние повторной речи;
• называние предметов и действий;
• состояние чтения и письма;
• состояние артикуляционного аппарата и речевой моторики.

Результаты обследования позволяют определить тип и степень выраженности нарушения, что принципиально для выбора методов коррекции.

Реабилитация: принцип комплексности

Современные клинические рекомендации рассматривают реабилитацию после острого нарушения мозгового кровообращения как комплексный процесс, включающий работу специалистов нескольких профилей. Ни один из видов реабилитационного воздействия не является достаточным в изоляции от других.

Неврологическое сопровождение обеспечивает контроль за течением основного заболевания, коррекцию медикаментозной терапии, мониторинг функционального состояния пациента. Невролог определяет допустимый объём нагрузок на каждом этапе и координирует работу других специалистов реабилитационной команды.

Лечебная физкультура направлена на восстановление двигательных функций, нормализацию мышечного тонуса, профилактику контрактур и поддержание общей физической активности. Значение ЛФК в контексте речевой реабилитации нередко недооценивается. Между тем двигательная активность оказывает прямое влияние на нейропластичность — способность мозга к функциональной перестройке. Ритмически организованная физическая нагрузка активирует нейронные сети, смежные с речевыми зонами коры, создавая фон, благоприятный для речевой работы. Кроме того, восстановление правильного дыхательного паттерна — задача, решаемая, в том числе средствами ЛФК — является необходимым условием нормального голосообразования и речи.

Логопедическая работа является основным методом коррекции речевых нарушений. Логопед-афазиолог проводит систематические занятия, направленные на восстановление языковых функций, речевой моторики и коммуникативных навыков. Методы работы подбираются индивидуально в зависимости от характера нарушения и функциональных возможностей пациента на текущем этапе. В задачи логопеда входит также обучение пациента и его близких стратегиям общения, позволяющим сохранять коммуникацию в период, когда речь ещё значительно нарушена.

Психологическое сопровождение необходимо в связи с высокой частотой депрессивных расстройств у данной категории пациентов. Депрессия после инсульта — не только психологическая проблема, но и фактор, достоверно замедляющий восстановление. Нейронная активность в состоянии хронического стресса и низкого аффективного фона снижается, нейропластичность угнетается. Своевременная коррекция эмоционального состояния является частью медицинской реабилитации, а не её дополнением.

Этапы реабилитации

Реабилитационный процесс принято разделять на несколько этапов, различающихся по условиям проведения, интенсивности и задачам.

Ранняя реабилитация начинается в стационаре, нередко ещё в острый период. При стабильном состоянии пациента первые мероприятия — пассивные упражнения, речевая стимуляция, контакт с логопедом — могут начинаться уже в первые дни после события. Ранний старт реабилитации обоснован нейрофизиологически: в первые недели и месяцы нейропластичность мозга наиболее высока, и интенсивность восстановительных процессов в этот период максимальна.

Стационарный этап реабилитации проводится в специализированных реабилитационных отделениях. Пациент получает ежедневные занятия со специалистами: логопедом, инструктором ЛФК, при необходимости — нейропсихологом. Интенсивность нагрузок на этом этапе строго контролируется с учётом функционального состояния.

Амбулаторный этап продолжается после выписки. Пациент посещает специалистов в амбулаторных условиях, а часть занятий выполняется самостоятельно дома. Именно на этом этапе особенно велика роль семьи: режим занятий, организация речевой среды дома, правильное поведение в ситуациях общения — всё это существенно влияет на темп и результаты восстановления.

Длительная реабилитация продолжается у части пациентов на протяжении нескольких лет. Особенно это актуально при тяжёлых исходных нарушениях. Опыт клинических наблюдений показывает, что восстановление речи может продолжаться значительно дольше, чем предполагалось ранее, при условии систематической работы.

Рекомендации для родственников

Поведение близких в повседневном общении с пациентом оказывает существенное влияние на его состояние и темп восстановления.

Не торопить. Время, необходимое пациенту для формулировки ответа, может значительно превышать привычное. Перебивание, «достраивание» фраз за пациента лишает его возможности самостоятельной речевой попытки и тормозит восстановление.

Говорить чётко и спокойно. Короткие, грамматически простые высказывания воспринимаются и обрабатываются легче, чем длинные сложные фразы. Желательно задавать вопросы, допускающие выбор ответа из двух вариантов, а не открытые вопросы, требующие развёрнутого высказывания.

Не обсуждать пациента в его присутствии в третьем лице. Большинство пациентов с речевыми нарушениями сохраняют понимание. Разговор о пациенте как о не присутствующем в ситуации создаёт ощущение изоляции и негативно влияет на психологическое состояние.

Поддерживать коммуникацию, не ограничивая её только лечебными темами. Разговоры о событиях, интересах, общих воспоминаниях — это полноценная речевая практика, поддерживающая мотивацию к общению и создающая естественный речевой контекст.

Фиксировать изменения. Ведение простого дневника наблюдений — что стало лучше, что остаётся трудным, в каких ситуациях речь даётся легче — помогает лечащему логопеду корректировать программу занятий и предоставляет объективную информацию о динамике.

О прогнозе и сроках

Прогноз восстановления речи индивидуален и определяется совокупностью факторов: локализацией и объёмом поражения, возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний, временем начала реабилитации, регулярностью занятий, состоянием когнитивных функций.

Следует избегать как избыточного оптимизма, так и преждевременного пессимизма в оценке перспектив. Клинические наблюдения фиксируют продолжение восстановления у ряда пациентов на протяжении нескольких лет при условии систематической работы. Вместе с тем следует понимать, что полное восстановление речевой функции достигается не всегда, и частичное улучшение, позволяющее поддерживать бытовую коммуникацию, является значимым клиническим результатом.

Основным прогностически благоприятным фактором, на который возможно повлиять, остаётся регулярность занятий.